Гепатотропная терапия после химиотерапии онкобольным

Давыдова, Н. В последние десятилетия многие злокачественные новообразования стали контролируемыми в результате разработок и внедрения новых прогрессивных технологий по диагностике и лечению. Рак излечим, естественно, при своевременной и правильной диагностике и адекватном лечении. Информации о возможности излечиться от рака среди населения, к сожалению, нет.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Химиотерапия при лечении онкологических заболеваний

Стенограмма выступления профессора Буеверова А. Профессор Драпкина О. Профессор Буеверов А. Дело в том, что онкологи сейчас шагнули далеко вперед в лечении многих болезней, которые раньше считались неизлечимыми.

И речь идет не только и не столько об оперативной технике, сколько о методах химио- и лучевой терапии, которые не просто продлевают жизнь пациентов, но многие заболевания, в первую очередь онкогематологические заболевания, перевели в разряд полностью излечимых.

И такая же ситуация, как гепатоцеллюлярная карцинома, складывается. Раньше мы видели ее относительно редко, потому что такие пациенты просто не доживали до этого состояния, а сейчас мы ее видим все чаще и чаще, потому что общая продолжительность жизни больных с циррозом печени увеличилась.

Та же самая ситуация с онкологическими пациентами. Они сейчас столкнулись с проблемой реактивации вирусной инфекции, и соответственно, с проблемой дифференциального диагноза с лекарственным гепатитом, чего тоже я коснусь далее в своем выступлении, потому как подход к лечению той или иной нозологической формы, которая специфична для пациентов с онкологической патологией, на химиотерапии принципиально различный, и выбор соответствующего оптимального метода лечения нередко определяет прогноз пациента напрямую.

Каковы наиболее частые причины повышения активности трансаминаз у онкологических больных? Конечно, одна из наиболее частых, к сожалению, самая печальная причина — это метастатическое поражение печени. Этого мы касаться не будем, потому как я не онколог, а гастроэнтеролог, и перейду к более близким темам, которые касаются лекарственного гепатита и реактивации вирусного гепатита, а также вопросов дифференциального диагноза между этими двумя нозологическими формами.

В отношении статистики по вирусному гепатиту у онкологических больных надо сразу отметить, что она довольно скудна. В отношении солидных опухолей, таких как рак легких, желудка, молочной железы, предстательной и поджелудочной железы, официальной статистики нет.

Кроме того, в отношении вирусных гепатитов следует также принимать во внимание участие гепатотропных вирусов в инициации и прогрессе онкогенеза. Так мы видим перед собой некую последовательность действий у пациентов с онкологической патологией и инфицированных вирусами гепатитов B или С. Что мы делаем сначала? Мы лечим основное заболевание, то есть злокачественную опухоль, либо мы, возможно, одновременно с лечением злокачественной опухоли проводим лечение вирусного гепатита?

А может быть, лечение вирусного гепатита нужно назначать превентивно во избежание развития тяжелых осложнений инфекции? А может, целесообразно сначала провести хирургическое лечение, но перед началом лучевой или химиотерапии приступить к лечению вирусного гепатита?

И опять же, есть ли какое-то различие между гепатитами B и C? Эти вопросы давайте разберем далее. Напомню, что классификация пациентов с хронической HBV-инфекцией предусматривает выделение трех принципиально различных вариантов инфекции.

Наконец, иммунотолерантный гепатит В. Следует сказать, что это чаще всего дети от матерей-носителей, НВ-антиген позитивного гепатита B имеет такой вариант.

Он характеризуется, так же как и носительство, низкой биохимической, гистологической активностью, обязательным присутствием НВ-антигена и высокой вирусной нагрузкой. В выделении этих форм принципиально важно то, что лечению подлежат только пациенты с иммуноактивным гепатитом B.

Мы видим пациента, инфицированного вирусным гепатитом B и имеющего злокачественную опухоль. Какие возможны варианты тактики ведения? Первый возможный вариант — это назначение противовирусной терапии перед началом полихимиотерапии. Может быть, и часто именно так, к сожалению, приходится с этим сталкиваться, поступают, назначают препараты так называемой гепатопротективной группы, не вникая в этиологию, а руководствуясь только самим фактом повышения печеночных трансаминаз.

Может быть, требуется динамическое наблюдение и решение вопроса о проведении противовирусного лечения только при повышении трансаминаз или росте вирусной нагрузки? А может быть, еще не только перед полихимиотерапией, но даже перед хирургическим лечением, если таковое пациенту требуется, мы сразу начинаем противовирусную терапию. Давайте посмотрим, какой из вариантов представляется наиболее оправданным.

Это, я думаю, хорошо знакомая схема, на которой я не буду подробно останавливаться. Она предусматривает естественное течение HBV-инфекции, естественное в том смысле, что в отсутствие какого-либо терапевтического вмешательства. Остановлюсь только на прямоугольниках, которые выделены красным цветом. Может или нет?

На сегодняшний день однозначно можно на этот вопрос ответить положительно. Что касается латентной HBV-инфекции, которая, напомню, характеризуется изолированным носительством антител класса иммуноглобулин G, к core-антигену вируса гепатита B, какие на сегодняшний день рассматриваются возможные причины ее активации? Первая и уже однозначно установленная — это химиотерапия и иммуносупрессия, такая как глюкокортикостероидная терапия, назначение препарата ритуксимаб, который сейчас все шире применяется не только в лечении злокачественных опухолей, но и в лечении другой патологии, не имеющей отношения напрямую к онкологии.

Возможно, и другие препараты также. Дискутируется роль приема алкоголя у пациентов с латентной инфекцией и также дискутируется роль ко-инфекции, или суперинфекции вирусом гепатита C. В отношении механизмов активации латентной HBV-инфекции на фоне применения глюкокортикостероидов в настоящее время достигнут существенный прогресс.

И он базируется на том, что в геноме вируса гепатита B обнаружена так называемая глюкокортикостероид-чувствительная область, с которой и соединяется глюкокортикостероид. В е годы существовал такой метод, который не дожил до наших дней, лечения хронического гепатита B, когда пациентам с неактивным течением давали провокационную терапию преднизолоном, гепатит на этом фоне активировался, и на этом фоне назначался альфа-интерферон.

Хотя кто его знает, может быть, когда-нибудь для некоторых пациентов к этой схеме еще и вернутся. В отношении глюкокортикостероидов, которые входят во многие схемы полихимиотерапии. За счет соединения с этой ГКС-чувствительной областью вирусного генома происходит активация вируса, что ведет в свою очередь к усилению репликации вирусной ДНК, усилению экспрессии вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов.

Напомню, что сам по себе вирус гепатита B не обладает цитотоксическими свойствами, а реализует их опосредованно, через активацию иммунной системы. При этом наблюдается избыточное накопление поверхностного антигена вируса гепатита B в цитоплазме гепатоцитов. Затем развивается процесс иммуноопосредованного воспаления, и, что интересно, это та ситуация, при которой развивается уникальный вариант инфекции вирусом гепатита B — холестатический вариант острого гепатита B, который практически описан только в посттрансплантации органов, и сейчас еще появились описания при назначении глюкокортикостероидов.

Этот холестатический вариант острого гепатита B нередко приобретает фульминантное течение, которое ассоциируется с плохим жизненным прогнозом пациентов. О чем говорят рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени по ведению носителей HBs-антигена, которым проводится химиотерапия?

Первые три пункта. Профилактическая противовирусная терапия рекомендуется всем носителям HBs-антигена в начале курса химиотерапии. При продолжительности лечения — имеется в виду химиотерапия — менее 12 месяцев одновременно с химиотерапией, как следовало из предыдущих рекомендаций, назначаются нуклеозидные аналоги. Могут применяться препараты ламивудин и телбивудин. В отношении ламивудина можно сказать, что, конечно, в свое время он совершил прорыв в лечении гепатита В, первый нуклеозидный аналог, но сейчас из-за очень высокой частоты развития резистентности он применяется только в тех случаях, когда нет никакой возможности назначить более современные аналоги.

А что касается телбивудина, то это препарат уже нового поколения, и несколько слов о нем позже. Если же лечение продолжается более 12 месяцев — как правило, это повторные курсы химиотерапии, которые требуют соответствующего назначения длительного лечения нуклеозидными аналогами — предпочтение отдается противовирусным препаратам с высоким генетическим барьером развития резистентности.

Это адефовир и энтекавир, причем энтекавир может быть предпочтительнее в данном случае и сейчас, может быть, в новой рекомендации будет включен в препарат тенофовир.

Естественно, следует избегать назначения иммуномодулирующего препарата интерферона-альфа, преимущественно из-за его супрессивного влияния на костный мозг. Рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени во многом перекликаются, что не удивительно, с рекомендациями Американской ассоциации. Они гласят о том, что HBs-антиген позитивным кандидатам на проведение химио- или иммуносупрессивной терапии необходимо определение уровня ДНК, они должны получать нуклеозидные аналоги в качестве упреждающей терапии на протяжении всего курса терапии вне зависимости от уровня HBV ДНК и в течение 12, а даже не 6 месяцев, как рекомендуют американские эксперты, после прекращения лечения.

А пациенты с высоким уровнем HBV ДНК, которым планируются повторные курсы иммуносупрессивной терапии, рекомендуется назначение нуклеозидных аналогов с высокой противовирусной активностью и высоким генетическим барьером, если планируется длительный курс такого лечения. HBs-антиген отрицательные пациенты, у которых выявляются только изолированные core-антитела, должны быть обязательно протестированы на уровень ДНК, причем желательно с применением высокочувствительной полимеразной цепной реакции.

И HBs-антиген отрицательных, анти-HBcore позитивных пациентов следует лечить точно так же, как HBs-антиген позитивных пациентов. Терапия нуклеозидными аналогами показана при подтверждении развития у них хронического гепатита B еще до повышения уровня АЛТ, то есть, при появлении первых признаков репликации вируса, при появлении сывороточной ДНК.

Более того, надо сказать, что в литературе последних лет отмечены случаи реактивации вирусной инфекции даже у пациентов со статусом выздоровления после острой HBV-инфекции. Речь идет о больных, позитивных по антителам к HBS-антигену и антителам к HBcore-антигену класса иммуноглобулина G, потому что хорошо известно, что у таких пациентов в печени, как правило, сохраняются следовые количества циркулярной эквивалентно связанной вирусной ДНК, и в случае иммуносупрессии у этих больных тоже в некоторых ситуациях, учитывая, что вирус полностью не элиминирован из организма, может наблюдаться реактивация.

Поэтому если им не рекомендуют пока эксперты начать терапию немедленно нуклеозидными аналогами, то, по крайней мере, мониторингу АЛТ и вирусной ДНК они должны подвергаться весьма тщательному.

Итак, алгоритм ведения пациентов с инфекцией вирусного гепатита B и планируемой химиотерапией. Мы проводим оперативное вмешательство без всякой подготовки по поводу основного заболевания. Начинается терапия нуклеозидными аналогами в процессе химиотерапии, контроль АЛТ осуществляется первый месяц — еженедельно, затем ежемесячно.

Контроль вирусной ДНК осуществляется через недель лечения, затем через 12 недель, затем через каждые месяцев терапии. Наконец, мониторинг HBs-антигена — сейчас это возможно — количественное определение HBs-антигена осуществляется каждые месяцев. В отношении телбивудина, который, я напомню, включен в рекомендации Американской ассоциации по изучению печени, нужно сказать, что этот препарат имеет доказанную высокую противовирусную активность, в том числе у пациентов на стадии цирроза печени, и успешное лечение им сопровождается улучшением и синтетической функции печени, и показателей воспаления.

Как я уже говорил, препарат присутствует в рекомендациях международных гепатологических ассоциаций. Если немного отвлечься от темы, отвлечься от онкологических пациентов, нужно сказать, что это единственный препарат, который Food and Drug Administration FDA , американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами, относит к категории B, наиболее безопасным у беременных. Кроме того, весьма интересное свойство, которого лишены другие нуклеозидные аналоги, это нефропротективный эффект.

Следует сказать, что длительное лечение телбивудином — как известно, нуклеозидные аналоги назначаются на длительный срок — уже через год после начала терапии приводит к значимому уменьшению фиброза печени, потому что если пациент уже вылечен от злокачественной опухоли, в дальнейшем нужно не допустить прогрессирования вирусной инфекции, заниматься лечением уже его гепатита B.

И нужно сказать, что если посмотреть на более отдаленные сроки, через 5 лет терапии, то у большинства пациентов, по данным парной биопсии, существенно уменьшается как воспалительная активность, так и индекс фиброза, причем даже у некоторых больных на стадии цирротической трансформации печени. Если подытожить результат консультации гепатолога у пациента с инфекцией вирусом гепатита B и злокачественной опухолью, то в этой консультации должно быть записано, применительно к каждому индивидуальному случаю, что профилактическая противовирусная терапия у всех носителей HBs-антигена должна начинаться одновременно с началом курса химиотерапии.

Второй постулат — что продолжение противовирусной терапии должно быть не менее 6 месяцев после окончания химиотерапии, а общая ее длительность определяется исходной вирусной нагрузкой. Что можно сказать в отношении гепатита C? Возникает вопрос: химиотерапия, если она начинается у пациента с инфекцией вирусом гепатита C, может ли ускорить цирротическую трансформацию?

А может быть, она может привести и к развитию фульминантного гепатита? Давайте посмотрим. Что касается уровня РНК вируса гепатита C, я демонстрирую этот слайд, хорошо известный уже полтора десятилетия, наверное, довольно банальный, потому что иногда приходят на консультацию пациенты, в том числе из уважаемых онкологических учреждений, с рекомендациями снизить вирусную нагрузку перед началом химиотерапии.

В связи с этим приходится напоминать, что уровень РНК вируса гепатита C и гистологические признаки воспаления не коррелируют друг с другом. Точно так же количество сывороточной РНК не коррелирует с тяжестью повреждения печени. То есть, вопрос о снижении вирусной нагрузки перед химиотерапией в принципе не должен даже подниматься. Что касается оценки влияния химиотерапии на течение HCV-инфекции, то на сегодняшний день однозначно оценить затруднительно, потому что все исследования, которые доступны в литературе, ретроспективны, нет попарных оценок исходных и конечных показателей, таких как количество вирусной РНК и морфологические параметры.

Как правило, в этих исследованиях — некоторые из них я приведу далее — имеется малое количество наблюдений, малые выборки пациентов. Кроме того, затрудняет их сравнение и использование различных схем химиотерапии. Вот результаты двух исследований, в которых исследователи поставили задачу понять: повышение трансаминаз, сопровождающееся нередко повышением общего билирубина у пациентов с вирусом гепатита C — это вообще реактивация вируса, а может быть, это лекарственная гепатотоксичность?

Посмотрите, на фоне химиотерапии повышение АЛТ более 2,5 верхних лимитов нормы и повышение билирубина по крайней мере в 1,5 раза отмечено у 8 из 33 больных, позитивных по вирусу гепатита C, и у 36 из негативных.

Соответственно, разницы статистически достоверной, хотя группы, конечно, неравномерные по количеству пациентов, никакой обнаружено не было.

Симптоматическое лечение онкологических больных в поздних стадиях заболевания

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Число больных раком растет во всем мире. Из 9 млн. Ко времени постановки диагноза большинство заболевших оказываются неизлечимыми — ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать, в основном из—за постарения населения. Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.

Сопроводительная терапия при проведении полихимиотерапии колоректального рака

Стенограмма выступления профессора Буеверова А. Профессор Драпкина О. Профессор Буеверов А. Дело в том, что онкологи сейчас шагнули далеко вперед в лечении многих болезней, которые раньше считались неизлечимыми. И речь идет не только и не столько об оперативной технике, сколько о методах химио- и лучевой терапии, которые не просто продлевают жизнь пациентов, но многие заболевания, в первую очередь онкогематологические заболевания, перевели в разряд полностью излечимых.

Лекарственная терапия

Ремаксол: Инструкция по применению. Конопацкова 1 , С. Аверьянова 2 Конопацкова Ольга Михайловна — д-р мед. Цель исследования — оценка влияния на эффективность лечения колоректального рака включения в схему терапии препарата ремаксол. Материал и методы. Проведен анализ данных больных колоректальным раком КРР Т4 с метастазами и без. Повторные курсы через 2 нед. По обеим схемам проведено от 6 до 12 курсов.

This is just one more way of ensuring your safety and that of our staff.

Материалы конгрессов и конференций

Разумовского Минздрава России, хирург-онколог, профессор, д. Целью исследования, проведенного профессором О. Кроме того, исследователи анализировали параметры качества жизни. Профессор О. Разумовского, д.

Для прочтения нужно: 3 мин.

.

Комментариев: 4

  1. Lentina:

    Татьяна,как лечить остеоАРТРОЗ?

  2. Spider:

    Кукуруза

  3. kn65611:

    – Если здравия все ж мало – ешь чеснок, горчицу, сало.

  4. tukan3:

    Чаще всего причина насморка — аллергия на пыль, поэтому нужно чаще проветривать помещения и ни в коем случае не садиться на сосудосуживающие средства.