Операции при остром панкреатите

Острый панкреатит лат. Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учётом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному. Парапанкреатический инфильтрат оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Показания к операции при остром панкреатите

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. В данной лекции рассмотрены основные аспекты показания, противопоказания, этапы операции, осложнения и результаты трех важных направлений хирургии поджелудочной железы:. В течение последних 20 лет острый панкреатит продолжает оставаться на третьем месте по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание, однако среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы. В целом тактика лечения острого панкреатита в большинстве ведущих клиник совпадает. Исходя из того, что при любой форме острого панкреатита раннее оперативное вмешательство, выполненное в острой и промежуточной фазе болезни, значительно увеличивает число осложнений и ухудшает показатели летальности, целесообразно применение в начальном периоде острого панкреатита комплексной консервативной терапии.

Анализ более случаев острого панкреатита позволил прийти к заключению, что основными эффективными направлениями комплексной консервативной терапии при этом заболевании на сегодняшний день являются следующие :.

Следует отметить, что показания к применению отдельных ранее часто используемых методик начинают пересматриваться. Так, дренирование главного лимфатического протока и форсированный диурез постепенно исключаются из арсенала дезинтоксикационных методов, в то время как лапароскопическая санация брюшной полости находит все более широкое применение. В последние годы вновь стали чаще использоваться ингибиторы протеаз, однако уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства лечения панкреатита.

Кроме того, отмечается снижение интереса к новокаиновым блокадам в связи с наличием современных средств анальгезии, в частности перидуральной анестезии; более сдержанным стало отношение к использованию гепарина. Однако, у части больных отмечается развитие гнойно-деструктивных изменений в зоне поджелудочной железы не ранее чем через сут от начала заболевания, что требует оперативного лечения.

Диагностическими критериями гнойного поражения поджелудочной железы могут являться следующие:. Принципы оперативного вмешательства при остром панкреатите заключаются в широкой ревизии всей зоны поджелудочной железы, вскрытии гнойных полостей, затеков, щадящей некросеквестрэктомии.

Во время операции необходимо решить вопрос о декомпрессивной холецистостомии, которая может быть показана при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Выполнение радикальных оперативных вмешательств на желчном пузыре и гепатикохоледохе при сопутствующей желчнокаменной болезни, как правило, противопоказано из-за тяжести состояния больных. Не следует стремиться к обязательному однократному вскрытию и дренированию всех гнойников в забрюшинном пространстве в связи с опасностью кровотечений. Опыт показывает, что у большинства больных идет процесс "постепенного созревания" секвестров в парапанкреатической клетчатке, требующий выполнения бурсостомии, динамической плановой санации забрюшинного пространства.

Наиболее спорным остается вопрос завершения операции: ушивание брюшной полости и сальниковой сумки наглухо после адекватного дренирования зон поражения или оставления бурсостомы с дополнительным дренированием парапанкреатической клетчатки или без него. Наш опыт показал, что более целесообразно ушивание брюшной полости наглухо с дренированием зоны нагноения поджелудочной железы и последующим выполнением при необходимости плановой контрольной программированной санации забрюшинного пространства через 1 и 2 сут.

При распространенных забрюшинных флегмонах бывает необходимо санировать очаги поражения до раз. Дренирование парапанкреатической клетчатки следует осуществлять через правую или левую поясничную область 2-просветными дренажами на сквозных капиллярах с активной аспирацией в послеоперационном периоде и промыванием полостей изотоническими растворами.

Большинство клиник располагает относительно небольшим числом подобных наблюдений. В России имеется только несколько клиник, в которых обобщены результаты лечения более больных с травмой поджелудочной железы. С г. Травмы железы мы разделяем на открытые и закрытые, выделяем также изолированные, сочетанные когда имеются сопутствующие повреждения органов брюшной полости и комбинированные когда имеет место травма груди, костной системы, почек, черепно-мозговая травма травмы.

Учитывая специфику анатомической локализации поджелудочной железы, большинство ранений носит, как правило, сочетанный или комбинированный характер. Вторая наиболее частая причина - колото-резаные раны, удельный вес которых значительно возрос за последние годы. Кроме того, появились отличающиеся особой тяжестью огнестрельные ранения железы. В отличие от открытых повреждений, при тупой травме нередко возникают сложные диагностические проблемы, особенно когда пациенты не помнят или умышленно скрывают обстоятельства получения травмы.

Разрыв железы иногда не сопровождается массивным кровотечением, сопутствующим повреждением соседних органов, а также быстро прогрессирующим воспалительнодеструктивным процессом в самой железе. Поэтому нередко у таких пациентов в течение довольно длительного периода отсутствуют боли в животе, а состояние остается относительно удовлетворительным. Каких-либо специфических симптомов, характерных для разрыва железы, у больных в этом периоде с помощью лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых и рентгенологических методов выявить не удается.

Данные методики дают только косвенную информацию о состоянии органа, которое чаще всего бывает расценено как "изменения воспалительной этиологии". Поэтому при малейшем подозрении на неблагополучие в брюшной полости необходимо отдать предпочтение лапароскопии. В е и е годы объем оперативного вмешательства при травме железы был стандартным и включал обязательное ушивание зоны разрыва с последующим тампонированием и дренированием места травмы.

Поджелудочную железу в области повреждения обкалывали раствором контрикала. Если имелось сочетанное панкреатодуоденальное повреждение, то основным вмешательством было ушивание области разрыва двенадцатиперстной кишки двухрядным швом с последующим дренированием. В настоящее время мы придерживаемся органосохраняющей тактики. После гемостаза производим мобилизацию травмированной железы по типу "абдоминизации" с дренированием области разрыва двухпросветными дренажами на сквозных капиллярах.

Наложение швов на ткань органа осуществляем по необходимости только прецизионно на область кровоточащих сосудов атравматичной иглой. Полностью отказались от наложения каркасных швов на область разрыва железы, а также от тампонирования места повреждения, как методик, способствующих дополнительной травматизации органа. При полных поперечных разрывах железы тактика аналогична; дистальную резекцию выполняем только в случае размозжения органа, которое часто отмечается при огнестрельных ранениях, а также при кровотечениях, не поддающихся остановке другими способами.

Причину самостоятельного закрытия свищей железы у большинства больных мы видим в потере анатомической, а соответственно и функциональной связи оторванного, травмированного дистального сегмента органа, в постепенном угнетении внешнесекреторной функции, развитии хронического посттравматического панкреатита с последующей атрофией и фиброзом ацинарной ткани.

Принципиально изменился также подход к тактике лечения при сочетанных панкреатодуоденальных повреждениях. Если имеются дефект стенки больших размеров или явления перитонита, то с целью профилактики недостаточности швов выполняем операцию отключения двенадцатиперстной кишки от привратника с наложением гастроэнтероанастомоза и декомпрессивной холецистостомы после предварительного ушивания дефекта стенки кишки.

В этой ситуации возникновение дуоденального свища не представляет большой угрозы. Анализ материала убеждает, что к отключению двенадцатиперстной кишки следует прибегать при малейшем сомнении в надежности наложенных швов, а также стенозировании просвета кишки.

Летальных исходов при этом виде вмешательства не наблюдалось. Частота и тяжесть этого осложнения нередко связаны с тяжестью травмы железы. Наиболее характерными симптомами являются: гиперамилаземия, стойкий гастростаз, метеоризм, инфильтрат в верхней половине живота. Основные прогностически неблагоприятные факторы - употребление перед травмой алкоголя как мощного стимулятора внешнесекреторной функции железы; наличие закрытой травмы, при которой поражение органа более значительное; состояние шока при поступлении, сопровождающееся нарушениями микроциркуляции в тканях железы и повреждением полых органов источник инфекции.

Принципы консервативной терапии у больных с травматическим панкреатитом не отличаются от таковых при лечении панкреатита воспалительной этиологии: лечебное голодание, полное парентеральное питание, антибактериальная терапия, угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Основной причиной смерти больных в отдаленном периоде является посттравматический панкреатит. Проблема лечения сахарного диабета является чрезвычайно актуальной. Главные причины этого заключаются в распространенности, тяжести и осложнениях этого заболевания. Диабет ведет к повышению смертности и инвалидности в раза. Главная причина инвалидности - тяжелые осложнения сахарного диабета ретино- и нейропатия, поражение периферических сосудов.

Так, например, слепота среди больных сахарным диабетом встречается в 10 раз чаще, а гангрена и ампутация конечностей -в 20 раз чаще, чем среди населения в целом. Классическая инсулинотерапия связана с трудостями индивидуального подбора дозы и вида препарата, развитием инсулинорезистентности, появлением аллергических реакций и липодистрофий. Кроме того, экзогенное введение инсулина не в состоянии предотвратить прогрессированиие вторичных осложнений диабета.

Аллотрансплантация поджелудочной железы - единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень гликемии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений.

К 31 мая г. Основным условием для трансплантации поджелудочной железы является то, что риск операции и возможных осложнений послеоперационной иммуносупрессивной терапии не должен превышать риск вторичных осложнений диабета. Определены следующие показания к операции: 1 почечная недостаточность уремия вследствие диабетической нефропатии, в этих случаях одновременно выполняется трансплантация почки ; 2 ранее выполненная трансплантация почки; 3 нефропатия, ретинопатия, полинейропатия, "неустойчивый" диабет, т.

При наличии только ретино- или полинейропатии даже в тяжелой форме, но без патологии почек, трансплантация поджелудочной железы будет вряд ли оправдана, так как нет угрозы уремии и риск операции и иммуносупрессивной терапии будет равен риску этих осложнений для жизни больного или даже превышать его. Однако, сочетание ретино- или полинейропатии с нефропатией, безусловно, делает операцию оправданной. Техника изъятия поджелудочной железы у донора сложна и требует высокой квалификации хирурга.

Удаляют либо дистальный сегмент железы с селезенкой или без нее , либо весь орган, чаще с двенадцатиперстной кишкой или небольшой площадкой ее медиальной стенки. В настоящее время, по-видимому, самым перспективным является забор целой поджелудочной железы, головка которой снабжается через аркады печеночной и верхней брыжеечной артерий, а хвост - через селезеночную артерию, единым блоком с двенадцатиперстной кишкой и селезенкой.

Независимо от того, забирается вся железа или ее сегмент, операция требует длительного времени, тщательного гемостаза по ходу вмешательства и бережного отношения к ткани поджелудочной железы, практически исключающего ее пальпацию до начала перфузии консервирующих растворов.

Следует отметить, что проблема консервации железы в значительной степени решена. Создано 2 коллоидных консервирующих раствора: силикогельфильтрированная плазма, разработанная вУниверститете Миннесоты, и раствор Университета Висконсин. Доказано, что функция трансплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при консервации железы до 31 ч в вышеуказанных растворах не нарушается, а также не увеличивается число осложнений.

За этот период имеется возможность подобрать подходящих по антигенному составу реципиентов, нередко проживающих даже в других городах, что позволяет значительно улучшить отдаленные результаты трансплантаций. Наконец, выполнение сегментарной аллотрансплантации особенно с использованием окклюзии протоковой системы значительно проще и безопаснее в техническом плане. В то же время при использовании в качестве трансплантата всей железы имеется очень важное преимущество: сохраняется нормальная архитектоника органа со значительно большим количеством островковых элементов, что, безусловно, влияет на эффективность функционирования железы в отдаленном послеоперационном периоде.

При этом исключается травма железы, что предупреждает развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Спорным остается вопрос о месте подключения трансплантата в кровоток - в портальную систему что является более физиологичным или в общий системный кровоток. Имеются данные, что венозное дренирование трансплантата в большой круг кровообращения приводит к гиперинсулинемии в послеоперационном периоде.

Вместе с тем существует точка зрения, что портальное дренирование трансплантата не является необходимым условием для обеспечения нормальной печеночной регуляции углеводного обмена. В клинических условиях большинство хирургов решают данный вопрос в пользу системного дренирования, так как незначительные преимущества портального дренирования трансплантата связаны со значительными техническими трудностями.

Наконец, ключевым вопросом трансплантации поджелудочной железы является проблема экзокринной внешней секреции. Все известные способы хирургической организации внешнесекреторной функции трансплантата железы можно условно разделить на две группы: угнетение секреции и ее сохранение. Интрадуктальное введение быстротвердеющего вещества блокирует отток секрета трансплантата железы с последующей атрофией и фиброзным перерождением ацинарных клеток без ухудшения функции островков Аангерганса.

Данный способ значительно упрощает операцию трансплантации поджелудочной железы, сводя ее по существу только к наложению сосудистых анастомозов. Наблюдение в отдаленном периоде до 10 лет за больными с трансплантатами поджелудочной железы с окклюзией протоковой системы не выявило отрицательного влияния возникающего прогрессирующего фиброза железы на функцию эндокринной ткани.

Одной из модификаций данного способа является отсроченная окклюзия протоковой системы трансплантата железы, заключающаяся в наружном дренировании протока с последующим через 30 - 40 дней его закрытием. В течение периода наружного дренирования панкреатического протока по количеству и качественному составу отделяемого секрета контролируют функцию трансплантата и возникновение криза опоржения.

Кроме того, стадия отека и асептического воспаления железы, возникающая после окклюзии протока, приходится на более безопасный период после трансплантации. Недостатком этой методики является длительное нахождение дренажной трубки у больного, получающего иммуносупрессивную терапию, что может привести к развитию инфекционных осложнений. При дренировании секрета трансплантата поджелудочной железы выполняют анастомозы с тонкой кишкой, что является наиболее физиологичным способом сохранения внешней секреции.

Применение панкреатоэнтеро- и дуктоэнтероанастомозов сопровождалось большим количеством послеоперационных осложнений, так как активация секрета железы под воздействием кишечной энтерокиназы приводила к панкреатиту трансплантата и несостоятельности анастомоза. После модификации панкреатикоеюностомии, заключающейся во временном наружном дренировании протока с глубоким погружением трансплантата в кишку инвагинационный анастомоз , число осложнений снизилось. Наиболее современным и перспективным способом трансплантации поджелудочной железы с сохранением внешнесекреторной функции является дренирование панкреатического сока в мочевой пузырь путем наложения дуоденоцистоанастомоза.

Данный способ в настоящее время стал основным в клиниках США, так как имеет существенное преимущество перед всеми вышеописанными методиками: возможность раннего определения реакции отторжения трансплантата по концентрации амилазы в моче.

Именно использование дуоденоцистостомии в последние годы позволило достичь значительных успехов при трансплантации поджелудочной железы. С 1 октября г.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита должно быть индивидуальным и зависеть от механизмов развития, вариантов поражения органов брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств, признаков синдрома воспалительной реакции с прогнозируемым риском течения заболевания. К сожалению, в рекомендациях американской панкреатологической школы и согласно общепринятой классификации Atlanta, , в которой уделено внимание только на локализованные формы некротического панкреатита инфицированный панкреонекроз, панкреатический абсцесс и инфицированная псевдокиста [1,6]. Все осложнённые формы некротического панкреатита склонные к распространению воспалительного процесса в данной классификации отсутствуют, хотя именно они составляют основную проблему хирургического лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. Они требуют также совершенно иного тактического подхода, как в консервативном, так и в хирургическом лечении осложнённых форм острого панкреатита. Так, при ретроспективном анализе результатов оперативных вмешательств прошлых десятилетий отмечается высокая послеоперационная летальность. Рациональные вскрытия и дренирования забрюшинных флегмон с последующим закрытым проточным лаважем были дополнены рядом новых методик, в том числе применением программированных некрсеквестэктомий через сформированную оментобурсостому, а также использованием малоинвазивных лапароскопических технологий.

Острый панкреатит

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются. Стеноз привратника. Диагностика заболевания проводится на основании следующих исследований:. В этом случае может отмечаться увеличение размера желудка, уменьшение перистальтической активности, сужение канала, увеличение времени эвакуации содержимого желудка;. Она показывает сужение и деформацию желудка в месте выхода, расширение желудка;. Этот метод дает возможность узнать о тонусе, электрической активности, частоте и амплитуде сокращений желудка после приема пищи и натощак;. Лечение стеноза привратника желудка пилоростеноза только хирургическое.

62. Показания к хирургическому лечению пациентов хроническим панкреатитом.

Операции при остром панкреатите операции на поджелудочной железе. Просмотров Операции при остром панкреатите делятся на три группы: Экстренные и срочные операции, которые проводятся в первые часы и дни заболевания. Показаниями к таким операциям являются ферментативный перитонит и острый панкреатит, вызванный закупоркой большого соска двенадцатиперстной кишки. Отсроченные операции, выполняемые в фазе расплавления и отторжения омертвевших очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Подобные операции предпринимаются через дней с момента возникновения заболевания. Плановые операции, производимые в период полного прекращения острого воспаления в поджелудочной железе.

Эксперт - заведующий отделением абдоминальной хирургии N1Института хирургии им. Диагностика осложнений хронического панкреатита и определение тактики хирургического лечения являются непростыми задачами, поэтому необходимость в разработке кинических рекомендаций была чрезвычайно велика.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Нам представляется, что показания к операции должны определяться не внешним проявлением заболевания, а его причинами и патогенезом. Мы уже описывали методы лечения в зависимости от того, имеют ли место I или II стадии заболевания. Кондиционеры новинки — будь в курсе всех новинок в сфере контроля за климатом в помещении! Практически редко можно видеть больных в первой стадии заболевания.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Панкреатодуоденальная Резекция с протезированием Верхней Брыжеечной Вены (озвучено на русском языке)

Комментариев: 1

  1. Александр Е.:

    Уже несколько лет страдаю от ревматоидного артрита коленного сустава. Болезнь прогрессирует, несмотря на то, что каждый год прохожу курс лечения. Принимаю медикаменты, пью витаминные комплексы, даже делал уколы в колено.