Показания и противопоказания к тромболитической терапии

Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения. В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом. Медицинский портал для врачей. Планируемые Прошедшие Фотоотчеты.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Опыт внутривенной тромболитической терапии ишемического инсульта в Республике Татарстан

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии. The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy.

Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic. Бокарев, С. Московская медицинская академия им. Сеченова I. Bokarev, S. Dovgolis I. Sechenov Moscow Medical Academy. И нфаркт миокарда ИМ — самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину.

Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в г. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы СК для лечения больных ИМ. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после г.

Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В г. Андреенко под руководством Б. Кудряшова, был впервые применен в клинике А. Мясникова Е. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в г. Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?

Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной "сердцевиной" и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву. Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой — достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда.

Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка ЛЖ , уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости. Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона.

Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться. Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.

Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ. Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов.

Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.

Было изучено несколько путей введения троболитических препаратов от внутрикоронарного тромболизиса до внутривенного введения как в стационарах, так и на дому. Большие клинические исследования ясно показали, что внутривенный тромболизис связан с более низким уровнем смертности у больных с острой болью в грудной клетке и подъемом ST в первые 12 ч от появления симптомов.

Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится. В настоящее время проведено 10 больших проспективных рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность.

Исследование GISSI-1 первое кооперированное итальянское испытание тромболитических средств при ИМ , большое исследование по раннему внутривенному тромболизису явилось вехой, которая отметила начало эры рутинного применения тромболитических препаратов у больных в раннем периоде острого ОИМ. В этом исследовании 11 больных, доставленных в первые 12 ч ОИМ и не имевших противопоказаний к тромболитической терапии, после рандомизации получали лечение внутривенной инфузией 1 ЕД СК в течение 1 ч или обычное лечение без СК.

Не было отмечено эффекта у больных, леченных СК позднее 6 ч от начала болей. Чем раньше было начато лечение, тем выше была его эффективность. ISIS-2 второе международное исследование, посвященное изучению выживаемости при ИМ также было очень важным. Исследователи сообщили исходные и конечные данные о 17 больных с подозрением на ОИМ, включенных в исследование в течение 24 ч от начала болей.

Больные были рандомизированы двойным слепым методом. Изучали эффект внутривенного введения СК 1 ЕД за 60 мин или аспирина внутрь мг в день в течение 1 мес , или и того и другого. Больных исключали из исследования, если прошло более 24 ч от появления симптомов.

Не было ограничений по возрасту. Изучали влияние СК на уровень сердечно-сосудистой смертности за 5 нед и позже, влияние на сердечно-сосудистую смертность за 5 нед. Кроме того, анализировали влияние СК на сердечно-сосудистую смертность у леченных ранее 4 ч от начала болей, у леченных в период 4—12 ч и в период 12 — 24 ч. В исследовании ASSET англо-скандинавское исследование раннего тромболизиса больных с подозрением на ОИМ в первые 5 ч от начала болезни после рандомизации получали мг альтеплазы rТАП; 10 мг болюс, 50 мг в 1-й час, по 20 мг во 2-й и 3-й час или плацебо.

Европейская кооперативная группа сообщила о рандомизированном двойном слепом изучении эффективности rТАП мг у больного с болью в грудной клетке и подъемом сегмента ST в первые 5 ч от начала болей. Обе группы получали аспирин и гепарин. Исследователи изучали влияние лечения на функцию ЛЖ.

Смерть в течение 14 дней и смерть в течение 3 мес были приняты в качестве вторичных конечных точек. Фракция выброса ФВ оказалась в 2,2 раза выше в группе rТАП по сравнению с группой плацебо соответственно 50,7 и 48,5. Общая польза лечения сохраняется и даже увеличивается в период между 30 днями и 1 годом. В обоих исследованиях при применении rТАП изменения свертывающей системы были незначительными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении как СК, так и rТАП в основном формирование гематом в месте пункции артерий.

Вывод однозначен: под влиянием rТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения смертности. Имеется линейная зависимость между смертностью и временем от появления симптомов до начала тромболитической терапии.

В течение 1-го часа после появления симптомов эффект тромболитических препаратов менее значим, его максимум выявлен при введении лекарства через 2 — 3 ч от начала болезни. Затем польза от лечения четко уменьшается с увеличением времени от появления симптомов. Эффект позднего тромболизиса при ОИМ, т. Исследование LATE влияние отсроченного тромболизиса на выживаемость при ИМ , организованное для решения вопроса о пользе позднего тромболизиса при применении ТАП, показало следующее.

Обе группы больных получали аспирин. Данное исследование показало, что время начала тромболизиса альтеплазой может быть увеличено до 12 ч от появления симптомов ОИМ. Вопрос о зависимости эффективности тромболитической терапии от локализации ИМ представлялся важным, так как почти всегда можно точно определить локализацию ИМ: переднюю, боковую, нижнюю или циркулярную в зависимости от локализации подъема ST на первой ЭКГ.

Гораздо труднее выявить наличие истинного нижнего Q-инфаркта у больных, поступивших с депрессией ST в передней стенке. В то же время многие клиницисты считают, что тромболитическая терапия показана больным с гипотензией, кардиогенным шоком, особенно больным с нижним ИМ и вовлечением правого желудочка.

Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста. В настоящее время ведутся работы по объективизации эффективности старых и созданию более эффективных новых тромболитических препаратов.

Чтобы доказать преимущества нового лекарства перед его предшественниками того же класса, требуется исследование с участием по крайней мере 20 пациентов. В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы.

В обеих группах лечения в течение 6 мес получены одинаковые результаты в плане частоты эпизодов кровотечения, расширения или рецидивирования ИМ и внутрибольничных инсультов с последующей нетрудоспособностью. У леченных ретеплазой отмечено меньше случаев ишемии и несколько больше аллергических реакций. Количество диагностированных инсультов было выше среди леченных ретеплазой, но у ряда больных, леченных СК, инсульты также имели место.

В исследовании RAPID 1 изучали различные режимы введения ретеплазы по сравнению с 3-часовой инфузией альтеплазы. В исследовании RAPID 2 сравнивали двойной болюсный режим ретеплазы с ускоренным введением инфузия в течение 90 мин альтеплазы. Результаты этих исследований показали, что ретеплаза открывает больше артерий и быстрее, чем альтеплаза.

Ангиография через 60 и 90 мин показала более высокий уровень проходимости и в 3 раза больший уровень перфузии миокарда при применении ретеплазы по сравнению с таковыми при использовании альтеплазы. Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Скорейшее восстановление проходимости сосуда реперфузионная терапия — наиболее действенный способ уменьшить риск смерти и других неблагоприятных исходов у больных с признаками остро возникшей окклюзии коронарной артерии вне зависимости от того, каким способом это достигнуто []. О стойком быстро не проходящем прекращении кровотока по крупной эпикардиальной коронарной артерии в большинстве случаев за счет образования тромба , приводящем к гибели жизнеспособного миокарда дистальнее места окклюзии, свидетельствуют длительный болевой приступ в сочетании с появлением признаков трансмуральной ишемии миокарда на ЭКГ стойких подъемов сегмента ST. Соответственно, в данном случае речь идет о развивающемся ишемическом некрозе инфаркте миокарда, в основе которого лежит недавно возникшая стойкая окклюзия коронарной артерии. Вместе с тем на практике, когда принимается решение о выборе способов лечения конкретного больного, во многих случаях еще невозможно с уверенностью судить о наличии или отсутствии некроза инфаркта миокарда. С другой, быстрая реканализация коронарной артерии способна оборвать процесс некротизации миокарда. При этом подразумевается, что подобные больные нуждаются в безотлагательном реперфузионном лечении.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

.

.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте - 2018

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Лекция по тромболитической терапии / SCAMT Workshop Week

Комментариев: 3

  1. geogil60:

    stellik1804, японки-мусульманки?Серьезно?По-моему,в Японии ислам не приветствуется…

  2. tamara.lomachevskaya:

    Ольга, у пендосов бы за такое засудили бы ))))))

  3. leoalena:

    Меня зовут Вячеслав. Все подробности при личном общении